温良医生的科普号

一关于脑积水分流手术我需要了解什么？脑积水是神经外科常见疾病，也是脑外伤、脑出血后非常常见的并发症。分流手术是目前治疗脑积水最主要的手段，包括多种手术方式，最常见的有侧脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术和侧脑室-心房分流术。分流手术是通过分流管将中枢神经系统中多余的脑脊液转移到腹腔等其他脏器来治疗脑积水。二是不是做完分流手术，脑积水就治好了？导致脑积水的原因有很多种，分流手术可以治疗绝大多数的脑积水，但是有部分脑积水有明确的病因，比如肿瘤，分流手术只能暂时缓解症状，还是需要通过其他方式继续治疗。分流手术是一种并发症较高的手术，比如术后的感染、分流管堵塞、分流不足等等，有一些并发症甚至是在手术后几个月或者几年才出现，因此手术后仍需要长期的随访，观察分流的效果，如果有并发症也要及时处理。三分流手术后是不是要定期调整分流压力？定压分流管不需要调整分流压力，目前大多数医院采用可调压分流管来治疗脑积水，对比以往的定压分流管，可调压分流管使得分流手术变得更加安全和有效。可调压分流管需要通过几次调整把分流压力调整到最适合患者的档位，医生会根据患者的临床症状、头颅CT/MRI的表现来决定调压的策略。如果分流手术后需要做磁共振，一定要了解分流管是否有抗磁功能，如果没有抗磁的功能，每次做完磁共振都需要重新调整压力。四分流手术后还有什么需要注意的？分流手术后仍需要定期到主管医生处复诊，观察手术的效果，有的患者还要根据情况决定是否调整分流管的压力，尤其是手术后3个月到半年内。有的患者会到异地复诊，要了解手术时用的是哪一种品牌的分流管，因为不同品牌的分流管，调压的方式是不一样的。可调压分流管，还要知道最近一次调整的分流压力。有一些分流管的并发症可能会在手术后很长时间才会发生，我就遇见过10年后才发生分流管堵塞，造成病人严重头痛甚至昏迷的情况，所以一定要关注病人的身体状态，有疑问时一定要及时就诊。

生活中我们有时候会用“脑子进水”形容一个人做事情不靠谱或者不聪明，当然这可不是文明用语。不过，脑子是否真的会“进水”？这是门诊经常有病人或者家属会询问的问题。其实，不管聪明与否，正常人的脑子里就有“水”。当然这个此水非彼水，正确的说法是脑脊液（cerebrospinal fluid）。脑脊液对于维持我们大脑的正常工作非常重要，可以缓冲脑和脊髓受到的冲击力，同时还有营养中枢神经系统、运输代谢产物、保持酸碱平衡的作用。正常的脑脊液外观上和白开水差不多，澄清透明。通过腰椎穿刺可以获得脑脊液（图片来源于网络）但是某些疾病会改变脑脊液的性状，比如我们常说的脑膜炎时，脑脊液就会变得浑浊，就像电视上的黄河水一样；而当蛛网膜下腔出血（一种脑出血的形式），脑脊液里面充满了红细胞，就会变成红色。对于成年人来说，颅腔内大致有100-150ml的脑脊液，每天会产生300-500ml，同时也会吸收这么多脑脊液，保持动态的平衡，而当各种原因导致这种平衡被打破，脑脊液明显增加时，原来储存脑脊液的脑室和脑池就会变的宽大，并对正常脑组织形成压迫，也就是我们说的“脑积水”了。脑脊液储存于脑室、脑池、蛛网膜下腔，当脑脊液过多时会出现脑室等扩张，我们称之为脑积水（图片来源于网络）我们一般根据是否有具体的病因，将脑积水分为特发性的脑积水（没有明确病因）和继发性的脑积水（有明确的原因）。其中更常见的是继发性的脑积水，有很多中枢神经系统的疾病可以引起脑积水，比如脑膜炎、脑出血、脑外伤和脑肿瘤。有不少脑出血或者脑外伤的病人在第一次手术后慢慢恢复意识，但是在康复过程中又出现了病情的反复，比如康复的效果越来越差、病人渐渐地又变得喜欢睡觉甚至昏迷，这个时候就要当心脑积水。还有某些脑肿瘤也会引起脑积水，比如小脑的肿瘤经常会压迫四脑室（可以理解为排放脑脊液的下水道），引起梗阻性的脑积水。这在儿童患者中比较常见，由于孩子颅骨还在生长中，所以当出现脑积水时，可以表现为头颅特别大，就像大头娃娃一样，这可不是聪明的表现。而特发性的脑积水更常见于60岁以上的老人，典型的表现包括走路不稳、大小便的控制力差和类似老年痴呆的认知障碍。当然脑积水还有很多其他的分类方法，比如可以分为急性脑积水和慢性脑积水，还有梗阻性脑积水和交通性脑积水等等。随着脑积水的进展，颅内的脑脊液越来越多，会压迫正常的脑组织，最终造成各式各样的症状。脑积水如果进展很快，病人的症状也会很严重，比如有的脑出血如果血块压迫了三脑室、四脑室这些脑脊液的“下水道”，就会出现急性的脑积水，导致病人在很短的时间内陷入深昏迷。而更多的脑积水表现为慢性的过程，症状较轻，发展也比较缓慢，容易被忽略，比如上诉提到的脑外伤患者在康复过程中出现的脑积水，还有老年人的特发性脑积水。那脑积水需要怎么治疗呢？首先是针对脑积水病因的治疗，比如因为脑出血或者脑肿瘤堵住了脑脊液的下水道，那可以通过手术把血块或者肿瘤切除了，打通下水道，脑积水也就解除了。但是对于大多数没有明确血块或者肿瘤引起梗阻的脑积水，这种办法行不通，那么就要通过脑脊液分流手术或者三脑室造瘘手术了。这两种方法的原理实际上都是通过手术创造另一个脑脊液的引流通路来解决脑积水。首先来说说脑室镜下的三脑室造瘘，这种方法通过特殊的镜子放到脑室中并打通一个新的通路来增加脑脊液的引流，适合于某些梗阻性的脑积水，它的好处是微创、不用植入人工的材料，但是缺点是适用的范围有限，对于交通性脑积水基本无效，另外就是复发率高。目前，我们更多的还是通过脑脊液分流手术来治疗脑积水。脑脊液分流手术的方式也有很多种，现在临床上主要采用的是侧脑室腹腔分流术和腰大池腹腔分流术。这两种方法都是通过植入一条人工的分流管道，把多余的脑脊液引流到腹腔（腹腔大网膜能够很好地吸收脑脊液，同时腹腔也有足够大的空间）中来治疗脑积水。两者的不同之处在于侧脑室腹腔分流术需要穿刺脑室，对脑脊液的引流更为直接，当然手术的创伤也更大一些；而腰大池腹腔分流手术不需要穿刺脑室，创伤更小，随着分流系统的改进，这种分流方式已经和侧脑室腹腔分流一样有效而且安全，逐渐成为很多神经外科医师首选的脑脊液分流方式。脑脊液分流手术后，仍需要一段时间的压力调整来达到最合适患者的压力范围（目前我们多采用可调压分流管），甚至有的患者在达到稳定的压力并取得很好的治疗效果后，随着时间推移身体状态的改变又需要重新调整压力。所以，我会要求患者在手术后定期随访复诊，来帮助他们取得最好的效果。老年人特发性的脑积水常见于60岁以上的患者，典型的表现包括走路不稳、大小便的控制力差和类似老年痴呆的认知障碍，也被称为“可逆性痴呆”。腰大池腹腔分流更适合这类脑积水（图片来源于网络）如果各位患友需要了解更多有关脑积水的知识可以到我的门诊（周一上午，浙大一院余杭总部一期；周四上午，浙大一院庆春院区）或者好大夫网站上进一步咨询。浙大一院神经外科 温良

垂体瘤是一种神经外科常见疾病，近年来越来越多的患者通过经鼻的微创手术治疗。这种手术方式的最大优点是创伤小，患者恢复快，那么出院后还有哪些是需要特别注意的呢？图垂体瘤的经鼻蝶微创手术（图片来源于网络）首先，经鼻手术不可避免地会对鼻腔粘膜造成一些破坏，患者术后可能会有鼻塞、流鼻涕等症状。不要担心，大多数患者的粘膜会在手术后1到3个月内自己修复，这些症状也会逐渐好转。少数患者可能会有反复的鼻炎，甚至严重的会流脓鼻涕、头痛、发热，如果出现这样的情况要及时去医院就诊，部分患者需要清洗鼻腔、抗感染治疗。另外，脑脊液漏是垂体瘤经鼻手术比较常见的并发症，临床上表现为术后鼻腔有清亮的液体流出。多数脑脊液漏的患者在术后住院期间就会出现，医生也会及时处理。只有少数患者是在出院后出现的。脑脊液漏有引起颅内感染的风险，一旦出现一定要及时回医院就诊。有的患者会问垂体瘤术后需要服用药物吗？垂体瘤术后有的患者是需要继续服用药物或者打针的。比如泌乳素腺瘤的患者（术后泌乳素仍高于正常）和生长激素腺瘤的患者（术后生长激素未完全正常）。垂体瘤术后不少患者会出现小便很多（尿崩症）、感觉乏力、易困（垂体功能低下），这些情况多数是暂时的，只要短期服用药物，大多数会自己恢复；医生也会根据术后垂体功能复查的情况调整用药。但是少数患者这种症状是终生的，那就需要长期服用药物，并监测垂体功能。最后，垂体瘤多数是良性的肿瘤，但无论是良性还是恶性，无论手术中是否做到完全切除，定期复查垂体的磁共振都是必须的。我一般要求患者在术后3-6个左右复查垂体增强磁共振，之后每隔一年复查一次，至少持续3年。很多患者会问垂体瘤微创手术后应该怎样复查。以下是我对垂体瘤患者复查的建议，患者朋友可以做个参考：1.术后2周：复查垂体功能（抽血检查），调整用药，多数患者可以停用糖皮质激素类药物，少数垂体功能低下或尿崩症的患者需要长期服用药物。泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤的患者需要长期用药，并定期复查相应的激素水平。2.术后3-6个月：复查垂体增强磁共振；部分患者复查垂体功能3.之后术后每年：复查垂体增强磁共振；部分患者复查垂体功能

PEEK材料，中文名为聚醚醚酮，是一种近年来开始应用于颅骨修补手术的人工材料。与目前临床应用较多的三维钛板比较，PEEK颅骨修补材料有较多的优势。首先，三维钛板颅骨修补是一种覆盖式的修补方式，也就是把三维钛板覆盖在颅骨缺损之上（如下图）；而PEEK材料颅骨修补则是一种嵌入式的颅骨修补方式，相比之下更符合人体的自然结构，是一种更合理的颅骨修补方式。其次，三维钛板的强度有限，临床上还是可以见到三维钛板颅骨修补后患者不慎摔伤造成钛板凹陷的情况。而PEEK材料的硬度、强度均远高于三维钛板，对缺损处组织的保护作用更加出色。对于恢复后需要继续从事一定强度工作的患者而言，PEEK材料颅骨修补会更加合适。还有，钛板容易导热，在强烈的阳光下有的患者甚至可能因为钛板的导热出现皮肤的烫伤。而PEEK导热性弱，不会出现以上的情况。此外，PEEK材料特别适用于眉弓、眼眶周围，以及颧弓等特殊部位的颅骨修补。对于这些涉及不规则部位或者塑性要求较高的颅骨修补，三维钛板的金属属性并不合适。图 PEEK材料颅骨修补当然，PEEK材料作为一种新的颅骨修补材料，目前的价格较高，临床应用的病例数也需要进一步积累。需要了解PEEK材料颅骨修补的患者可以到我的专家门诊咨询。

植物生存状态或最小意识状态，也就是我们说的昏迷病人，是严重颅脑创伤和脑血管意外非常常见的并发症。对于这部分患者临床上还没有特别有效的治疗手段，作为医生和家属只能被动地等待奇迹出现。颈髓电刺激应用于植物人促醒的治疗已经有超过20年的历史，如果筛选得当，严格把握手术适应症，有效率可以达到50%。浙大一院损伤与修复中心杨小锋教授、温良博士团队在华东地区率先开展了这项技术，为昏迷患者带来了希望。颈髓电刺激手术在患者的颈髓放置了刺激电极并连接安置在胸部皮肤下的刺激器。手术后，促醒治疗团队还要对患者长期随访，通过不断地调试刺激参数来设置适合该患者的最佳治疗程序。刺激参数的设置对于患者治疗效果至关重要，不同阶段患者对于治疗程序的反应并不一致，需要多次的调试才能达到最好的治疗效果。自2015年我们开展了第一例患者以来，已经有多位昏迷患者从中获益。但并非所有的昏迷患者都能从颈髓电刺激手术中获益，浙大一院损伤与修复中心在术前会对患者进行严格的评估，包括弥散张量磁共振、神经电生理等。只有适合的患者，我们团队才会开展颈髓电刺激手术，术后也需要对患者进行长期的随访以确认疗效。有对需要了解该手术的患者可以周四上午到温良博士专家门诊就诊咨询。

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眼皮跳、脸上老是抽动，是病吗？需要治疗吗？门诊我经常会遇见这样的病人。一边的眼皮跳、脸上老是抽动，医学上叫做面肌痉挛，严格上也是一种疾病。和三叉神经痛的发病机制相似，面肌痉挛的发病也和神经被血管压迫有关系。我常常和病人比喻，神经也是穿着衣服的，我们叫神经束膜，但是管我们面部肌肉活动的面神经在从脑子里发出的这一段被一根血管压住了，时间久了，衣服就烂掉了，结果面神经就变成光着身子了。这样血管搏动就传导到神经，造成了面神经兴奋放电，表现在患者身上就是眼皮跳、脸抽动。（图片来源于网络）很多病人会问这个面肌痉挛会不会引起中风、会不会面瘫啊。首先啊，面肌痉挛和中风、面瘫没有什么直接的关系，它主要是造成病人本人的不舒服。特别是对于年轻的患者，眼皮跳、脸抽动肯定会影响平时的生活，尤其是社交。你想，谈对象的时候，眼皮跳、脸抽动，对方看了肯定觉得奇怪，搞不好的话这个对象就吹了。还有，有的患者的工作经常需要和客户谈判，一紧张就眼皮跳，那也不行，客户的单子就跟着跑了。所以，虽然面肌痉挛不至于引起严重的后果，但是对于不少患者还是有治疗的要求。那么面肌痉挛要怎么治疗呢？对于初次就诊的患者，我会先尝试药物治疗，传统的药物有卡马西平、奥卡西平等。一般刚吃上都会有些效果，有的患者可以长期控制，面肌痉挛不会加重。但是很多患者随着服药时间增加，药效会慢慢变差，药量只要往上加，但是过大的剂量会引起副作用。其次就是注射肉毒素，也就是我们所说的“瘦脸针”。但是注射肉毒素也有问题，一般打了第一针多少会有些效果，患者会发现眼皮是不跳了，但是脸上的肌肉也变得僵硬。关键是一般打针后一两年，快的半年，面肌痉挛会复发。当然可以再打针，但效果也会越来越差。到目前为止，治疗面肌痉挛效果最好的还是手术。我们一般在耳朵后做一个5cm左右的小切口，打开颅骨，找到压迫面神经的血管，把神经和血管分开来，放入垫片，这样一来一般手术后面肌痉挛就消失或者好转了。当然手术吗，肯定有风险，但大多数患者不会有严重的并发症，和吃药、打针相比，手术的效果也是最好的，毕竟手术是治本，而打针吃药都是治标的。希望所有的患者不再为面肌痉挛所困扰，有需要的患者可以在周四上午到浙大一院神经外科温良博士的专家门诊就诊咨询。本文系温良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。